Самарский областной медицинский информационно-аналитический центр

Исследование объективного статуса больного — Султанов В.К. — 1996 год — 240 с.

В учебном пособии в систематической форме изложена методика исследования объективного статуса больного. В соответствии с общепринятой схемой указана последовательность применения различных методических приёмов, приведены нормативы, возможные патологические отклонения, их клиническая интерпретация, а также методика определения тяжести общего состояния больного и варианты описания результатов обследования в истории болезни. Пособие предназначено главным образом для студентов медицинских вузов, изучающих пропедевтику внутренних болезней, а кроме того, может быть использовано студентами старших курсов и врачами для совершенствования практических навыков в клинике внутренних болезней.Содержание книги: Введение.Методы исследования объективного статуса.Условия проведения обследования.Осмотр.Пальпация.Перкуссия.Аускультация.Клиническая топография.Общее объективное исследование.Общий осмотр:.Сознание.Положение.Телосложение.Питание.Исследование кожи, лимфоузлов, отдельных частей тела:.Кожа и ее придатки.Лицо и слизистые оболочки.Шея и щитовидная железа.Периферические лимфатические узлы.Молочные (грудные) железы.Опорно-двигательный аппарат.Сердечно-сосудистая система.Осмотр прекордиальной области и поверхностных сосудов.Пальпация пульса, прекордиальной области и периферических артерий.Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.Аускультация сердца и сосудов.Измерение артериального давления.Функциональные пробы.Система органов дыхания.Осмотр грудной клетки и оценка дыхания.Пальпация грудной клетки и определение голосового дрожания.Сравнительная и топографическая перкуссия легких.Аускультация легких и определение бронхофонии.Органы брюшной полости.Осмотр живота.Поверхностная пальпация живота.бокая пальпация и другие вспомогательные методы исследования органов брюшной полости.Исследование живота методами перкуссии и аускультации.Исследование прямой кишки.Мочеполовая система.Определение степени тяжести общего состояния больного.Описание объективного статуса в истории болезни.
Похожие материалы:

Физическое исследование больного: наружное исследование, исследование сердечно-сосудистой и эндокринной систем — Протасова Т.В., Раскина Т.А.

Оценка иммунного статуса — Новиков Д.К, Новикова В.И. — 1996 год — 282 с.

Физическое исследование больного: исследование дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем — Шелихов В.Г., Малышенко О.С., Вавилов А.М.

Реферат: Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом «Детский аутизм»

Морфологическое исследование HER2-статуса рака молочной железы. Методические рекомендации и атлас — Завалишина Л.Э. Франк Г.А.

Описание отека Квинке

Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.

Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:

• губы;
• лоб;
• щеки;
• веки;
• мошонка;
• кисти;
• тыльная часть стоп.

Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.

Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.

Анамнез болезни

Необходимо уточнить время появления первых
признаков заболевания (возраст больного)

Важно отметить, как началось
заболевание (остро, подостро, постепенно), какие возможные факторы
предраспологали к заболеванию. Если имеются указания на простудный фактор, то
выяснить в каких пределах и сколько дней была повышена температура, какое было
самочувствие, чем всё закончилось (выздоровление полное, с остаточными
явлениями и т.д.)

При наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы уточнить
степень её тяжести, какое получал лечение и какой исход травмы (выздоровление и
т.д.). Подобная конкретизация нужна в отношении других обстоятельств, с
которыми больной связывает развитие заболевания.

После описания
первых проявлений заболевания необходимо изложить в хронологической
последовательности развитие новых симптомов, дать им клиническую
характеристику, динамику степени выраженности, проводимое лечение и его
эффективность.

Следует обращать
внимание на выявление побочных реакций при лечении непереносимость определённых
лекарственных препаратов. В анамнезе болезни
должны быть отражены данные о длительности пребывания больного по тем или иным
заболеваниям на больничном листке, о прохождении ВТЭК с указанием группы
инвалидности и сроках её продолжительности

В анамнезе болезни
должны быть отражены данные о длительности пребывания больного по тем или иным
заболеваниям на больничном листке, о прохождении ВТЭК с указанием группы
инвалидности и сроках её продолжительности.

Следует избегать
превращения анамнеза болезни в описание похождений больного от одного врача к
другому. В результате его написания должно сложиться чёткое представление об
особенностях начала заболевания, его течения и ведущих клинических проявлениях.

Лучшее за месяц

• Новокаиновая блокада по Школьникову — Селиванову
• Организация и основные задачи травматолого — ортопедической службы
• Травматический шок. Противошоковые мероприятия на этапах медицинской эвакуации
• Особенности современных огнестрельных ранений
• Переломы лучевой кости в “типичном месте”. Клиника, диагностика, лечение
• Ожоговый шок. Особенности и основные принципы инфузивной терапии
• Ожоговая болезнь
• Диафизарные переломы бедра. Классификация, диагностика, лечение
• Внутренние болезни. Военно-полевая терапия — Раков А.Л., Сосюкин А.Е. — 2003 год
• Химия биоэлементов — неметаллов. Учебное пособие — А.А. Николаев, Д.Л. Луцкий — 2009 год
• Оказание первой помощи при переломах, вывихах, ранениях
• Повреждения шейного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, лечение, осложнения
• Способы стимуляции репаративной регенерации костной ткани
• Инфекционные осложнения при огнестрельных ранениях
• Организация амбулаторной травматологической помощи
• Виды сухожильных швов
• Двойной перелом ребер
• Возможные осложнения при переломах костей таза
• Переломы плечевой кости. Классификация, клиника, диагностика, лечение
• Организация и задачи хирургической службы в действующей армии

Описание перелома

Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:

• характеристика деформации поврежденной конечности;
• наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
• наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
• присутствие асимметрии конечностей;
• характеристика объема активных и пассивных движений;
• возможность движений в близлежащих суставах.

Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».

Схема истории болезни

Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:

1. Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
2. Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
3. Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
4. Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
5. Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
6. Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
7. Предварительный диагноз.
8. План обследования и полученные результаты.
9. Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
10. Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
11. Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
12. Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
13. Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
14. Дата, подпись.

Общий вид

Со слов пациента :

Анамнез заболевания:

Со слов пациента:

Анамнез жизни:

Со слов пациента : гепатиты, ВИЧ, ЯБЖ/ДПК, туберкулез, ИМ, ОНМК, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Со слов пациента : за последние 14 дней за пределы РФ не выезжал. Контакт с прибывшими из КНР, Республики Корея, Иран, Италии, Германии, Франции,Испании, Чехии, иных государств членов Европейского союза, Республики Сербия, Албания, Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, Северной Македонии, Черногории, Княжества Андора, Королевства Норвегии, Швейцарской Конфедерации, Исландии, Княжества Монако, Лихтенштейн, Республики Молдова, Беларусь, Украины, Боснии и Герцеговины, Ватикана, Сан-Марино, США в течение последних 14 дней отрицает. В пределах РФ: Москву и Московскую область, Санкт-Петербург за последние 14 дней не посещал, контакт с прибывшими не имел.

Объективный статус:

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Температура на приеме 37,2оС. Носовое дыхание затруднено. ЧДД 17 в минуту. Пальпаторно грудная клетка эластична, безболезненна. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, симметричное во всех отделах, хрипов нет. SpO 98%. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 126/77мм.рт.ст. Ps 81 в минуту, полного наполнения и напряжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, без особенностей. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез спонтанный, достаточный. Дизурии нет.

Локальный статус:

На момент осмотра: слизистая ротоглотки гиперемированна, чистая. Миндалины чистые, налетов нет. Лимфатические узлы подчелюстные болезненные

Обследование:

Диагноз основной (расшифровка):

Рекомендации, назначения:

Немедикаментозная терапия: ношение одежды по сезону;обильное и теплое питье (лимон, имбирь, клюква, малина, мед);покой, постельный режим;дозированный режим труда и отдыха;ограничение физических нагрузок;проветривание помещения 3 раза в день; Медикаментозная терапия:Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней Caps. Ingavirini 90mg N 10 DS: По 90мг, 2 раза в день, 5 днейTab. Levofloxacini 500mg N 14 DS: По 500мг 2 раза в день, 7 днейTab. Amoxicillini + Clavulanici acidi 875mg/125mg N14 DS: По 1 таблетке, 2 раз в сутки, 7 днейCaps. Azithromycini 500mg N6 DS: 2 капсулы в 1 день, со 2 по 5 день по 500мг 1 раз в деньTab. Acetylcysteini 100mg N10 DS: Таблетку растворить в стакане воды, принимать по 1 таблетке, 3 раза в день, 10 днейTab. Paracetamoli 500mg N20 DS: По 1 таблетке при повышении температуры выше 38оСTab. Citirizini 10mg N10 DS: По 10мг, 1 раз в день, 7 дней;Tab. Chlorpyramini 25mg N10 DS: По 25мг на ночь, 7 дней;Промывать нос соленой водой — долфин/аквамарис/аквалор — 4-5 раз в сутки 10 днейНазальный спрей Полидекса 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;Назальный спрей Изофра 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;Грудной сбор №4 — пить в теплом виде до 3 раз в сутки 10 днейСироп Джосет/Аскорил по 1 чайной ложке, 3 раза в день, 10 днейПолоскание ротоглотки Ромашкой/Ротоканом/Фурациллином/Хлоргексидином 5-6 раз в день;Таблетки для рассасывания Горпилс/Стрепсилс/Доктор Мом по 1шт, 3 раза в день, после полоскания ротоглотки

Написание истории болезни — один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.

Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.

Техника проведения осмотра

При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.

В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя

При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого

Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.

Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:

• активное — свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
• пассивное — определяется при тяжелых состояниях;
• вынужденное — пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.

Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.

Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы

Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание

При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.

Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.

Анамнез жизни

Сбор данных, особенно касающихся интимных
сторон жизни больного, не следует проводить в присутствии других больных или
персонала.

В анамнезе жизни
отражают характеристики возрастных этапов развития с учётом динамики семейных,
социальных и психологических факторов. Начинать следует с места рождения,
особенностей протекания беременности и родов у матери.

При расспросе
больного внимание уделяют описанию тех сторон жизни, которые могут иметь
значение для данного заболевания. Для оценки социально-психологических факторов
(конфликтные семейные и служебные ситуации, болезни близких и т.д.),
определяющее значение имеют отношение больного к этим событиям, способы его
психологической адаптации

При описании
возрастных этапов жизни следует отразить половой анамнез(месячные,
семейно-брачный анамнез).трудовой маршрут с указанием профессиональных
вредностей (шум, химические вредности и т.д.), жилищно-бытовые условия, наличие
хронических интоксикаций, перенесённые травмы, инфекции, операции.

Анамнестические
данные по наследственности включают в себя указания на наличие семейных
заболеваний (мигрень, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания,
туберкулёз, сифилис, болезни обмена веществ и внутренней секреции); возраст и
состояние здоровья родителей при рождении больного и на момент курации;
количество выкидышей и мёртворождённых у матери; наличие родства между
родителями; количество братьев и сестёр, состояние их здоровья; указание на
возраст и причины смерти при возможности таковой; а так же данные о наличии
аналогичного заболевания (по отношению к курируемому больному) у отдалённых
родственников. При получении данных, свидетельствующих о возможном
наследственном характере заболевания у больного, следует составить
генеалогическую таблицу с применением общепринятых условных обозначений. 

При невозможности собрать анамнез вследствие
тяжёлого состояния больного, нарушении речи, сознания, пользуются данными,
полученными при опросе родственников, сослуживцев и др., а также заключениями
медицинских документов.

Анамнестические сведения помогают врачу
составить представление о возможных этиологических факторах и патологических
механизмах заболевания, об особенностях формирования и характере личности
больного, имеющих важное значение для эффективного лечения. В процессе беседы
устанавливается тесный контакт между больным и врачом, необходимый для успешной
терапии

Данные объективного исследования.

 Соматический статус

Оцениваются общее состояние
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое), сознание
(ясное, оглушённое, сумеречное, сопор, кома, психомоторное возбуждение),
положение (активное, пассивное, вынужденное). Дальнейшее описание соматического
статуса идёт по правилам, принятым на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Телосложение
(нормостеническое, астеническое, гиперстеническое). Рост. Масса тела. Температура.

Кожные покровы и
слизистые (цвет, тургор кожи, пигментации, сыпь, рубцы, кровоизлияния, ангиомы,
миомы, пролежни и др.). волосы (ломкость, раннее поседение, облысение, тип
оволосения). Ногти (истончение, исчерченность, ломкость). Подкожно-жировая клетчатка
(степень её развития). Лимфатические узлы (величина, болезненность, спаянность
с окружающей тканью).

Основные понятия объективного статуса

Объективный статус является важным средством исследования состояния пациента в медицине. Он представляет собой совокупность клинических признаков, которые врач может наблюдать, измерять и оценивать в процессе осмотра и обследования пациента.

Основные понятия, связанные с объективным статусом, включают:

• Физические признаки — это наблюдаемые внешние характеристики пациента, такие как цвет кожи, наличие отеков или сыпей, наличие синяков и т. д.
• Висцеральные признаки — это признаки, связанные с внутренними органами пациента. Врач может проверить наличие аномалий в работе сердца, легких, печени, почек и других внутренних органов.
• Неврологические признаки — это признаки, связанные с функцией нервной системы. Врач может проверить рефлексы, двигательные способности, чувствительность кожи и другие неврологические параметры.
• Антропометрические данные — это числовые измерения физических параметров пациента, такие как рост, вес, окружность талии и т. д. Эти данные могут быть полезными при оценке общего состояния пациента и контроле за его здоровьем.
• Лабораторные показатели — это результаты лабораторных анализов, таких как кровь, моча, фекалии и другие биологические материалы. Они могут быть использованы для определения уровня различных веществ в организме пациента и выявления наличия или отсутствия патологических процессов.

Основным заданием врача при исследовании объективного статуса пациента является сбор и оценка связанных с ним признаков, чтобы получить полную картину текущего состояния пациента и определить соответствующий диагноз и лечение.

Описание раны

При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:

• локализация повреждения;
• форма и размер раны;
• есть ли кровотечение;
• состояние краев раны;
• особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.

Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».